با سلام
احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب با مشتکی عنه به موجب عقدنامه شماره ……….. مورخ …….. در دفترخانه شماره ………. شهرستان ………. عقد ازدواج دایم منعقد کرده ایم. پس از گذشت مدت ….. ماه/سال از زندگی مشترک ایشان سر به ناسازگاری گذاشته و دارای سوءرفتار و سوء معاشرت با بنده می باشند. اینجانب به دلیل صبر و بردباری سکوت نمودم. اما در رفتارهای ایشان تغییری ایجاد نشد و چندین بار بنده را مورد آزار و اذیت قرار دادند و مدتی است که به اینجانب عنوان مجرمانه ……. را نسبت داده اند و بنده نیز به دلیل رفتارهای ناشایست ایشان به مدت ….. روز است که در منزل پدرم زندگی می کنم. ایشان همچنین در محل زندگی پدرم حضور یافته و با وقاحت به من تهمت و افترای ………. زده اند که باعث بی آبرویی بنده شده است و چند نفر از اهالی محل نیز شاهد رفتارهای ایشان بوده اند که حاضر به شهادت می باشند. لذا با توجه به ادله اینجانب که شامل شهادت شهود و ….. می باشد و با استناد به ماده ۶۹۷ قانون مجازات اسلامی تعزیرات، تعقیب و مجازات متهم را استدعا دارم.