گاهی پیش می‌آید که افراد برای مراجعه به پزشک و مراکز درمانی از دفترچه بیمه درمانی دیگران استفاده می‌کنند که البته طبق قانون استفاده از دفترچه بیمه افراد دیگر جرم محسوب می‌شود. بنا به ماده ۵۳۶ قانون مجازات اسلامی که هرگاه فردی در اسناد یا نوشته‌های غیر‌رسمی جعل و با علم به جعل از آن‌ها استفاده کند علاوه بر جبران خسارات به حبس از ۶ ماه تا ۲ سال یا به ۳ تا ۱۲ میلیون ریال جزای نقدی محکوم خواهد‌شد.
طبق قانون اوراق دفترچه درمانی در حکم اوراق بهادار بوده و هرگونه دخل و تصرف یا سوءاستفاده از آن‌ها مشمول مقررات جعل اسناد دولتی است و به همین دلیل فردی که اقدام به این کار کند مجرم است.
استفاده از دفترچه بیمه درمانی
کارشناسان ناظر بیمارستانی در ساعات اداری به صورت مقیم یا سیار، در بیمارستان‌های طرف قرارداد با این سازمان حضور دارند و با ایفای نقش نظارتی و هدایتی، موجب آسان شدن روابط سازمان با بیمارستان‌های طرف قرارداد و بیماران بیمه شده می‌شوند.
به عنوان مثال با حضور بر بالین بیماران بیمه شده، ضمن رویت دفترچه درمانی و مطابقت آن با بیمار، طبق ضوابط، معرفی نامه صادر می‌کنند. معرفی‌نامه بیمارستانی در حکم تایید استحقاق بیمه شده و تضمین احتساب هزینه‌های بیمارستانی مطابق قوانین و ضوابط سازمان تامین اجتماعی است.
همچنین کارشناسان ناظر بیمارستانی، با بررسی و تایید مواردی مانند نسخه دارویی گران‌قیمت تا سقف ریالی مجاز، نسخه MRI و نیز لوازم پزشکی مورد استفاده بیمار، موجب حذف رفت و آمد اضافه بیماران به دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی می‌شوند.
بر این اساس بیمه‌شدگان تامین اجتماعی می‌توانند در مدت بستری، در صورت برخورد با برخی مشکلات در ارتباط با نحوه محاسبه هزینه ها و چگونگی ارائه خدمات تشخیصی و درمانی مورد تعهد سازمان، از مشاوره و راهنمایی ناظران بیمارستانی استفاده کنند.
ناظران بیمارستانی نیز با بررسی پرونده بالینی بیماران و رسیدگی اولیه به صورت حساب هزینه درمان بیمه شدگان، ضمن نظارت بر چگونگی تنظیم صورتحساب ها و رعایت تعرفه های پزشکی، موجب تسریع روند پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها می‌شوند.
مجازات پزشک متخلف چیست؟
علاوه بر جرم استفاده از دفترچه بیمه درمانی دیگران ، در خصوص پزشک هم باید گفت اگر وی با علم و آگاهی از دفترچه فردی دیگر برای بیمار خود استفاده کند او هم مشمول مجازات خواهد‌شد.
بر اساس قانون هر گاه فردی با توسل به عناوین و وسایل تقلبی از مزایای مقرر در قانون به نفع خود استفاده کند به پرداخت جزای نقدی معادل دو برابر خسارت وارده و در صورت تکرار آن به حبس از ۶۱ روز تا ۶ ماه محکوم خواهد شد.
کارشناسان ناظر بیمارستانی که نمایندگانی از سوی سازمان تامین اجتماعی هستند، به موجب اختیارات و وظایفی که بر عهده دارند، بر حسن اجرای قرارداد میان بیمارستان‌ها و دفاتر اسناد پزشکی نظارت کرده و با بررسی دفترچه‌های درمانی و تشخیص هویت بیماران، مانع سوءاستفاده احتمالی از دفترچه های تامین درمان ویژه بیمه شدگان تامین اجتماعی می‌شوند.