با سلام
احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب و مشتکی عنه طبق تصویر مصدق عقدنامه شماره …… مورخ ………….. در دفترخانه شماره ………… شهرستان ……… به عقد دایم یکدیگر درآمده ایم. ایشان از تاریخ ……… بدون دلیل شرعی و قانونی موجه از پرداخت نفقه به اینجانب خودداری می ورزند در صورتی که بنده حاضر به تمکین عام و خاص نیز می باشم. در حال حاضر در وضعیت اقتصادی نامناسبی به سر می برم و مشتکی عنه هیچ توجهی به وضعیت بنده ندارند. اینجانب همچنین اظهارنامه ای نیز به شماره …….. مورخ ……… برای ایشان ارسال نمودم که هیچ اقدامی در جهت پرداخت نفقه انجام ندادند. لذا با توجه ادله اینجانب که شامل تصویر مصدق عقدنامه، استشهادیه و … می باشد و با استناد به ماده ۵۳ قانون حمایت خانواده مصوب ۱۳۹۲ و ماده ۶۴۲ قانون مجازات اسلامی تعزیرات، تعقیب و صدور حکم به مجازات ایشان را به اتهام ترک انفاق استدعا دارم. همچنین با توجه به خسارات وارده به اینجانب که به مبلغ …. می باشد، بدواً صدور و اجرای فوری قرار تامین خواسته را تقاضا دارم.