با سلام
احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب با مشتکی عنه به علت موضوع ……….. دچار اختلافاتی شدیم که چندین بار به کشمکش انجامید. ایشان در تاریخ ……. به محل سکونت بنده مراجعه کرده و شروع به فحاشی و توهین با استفاده از الفاظ رکیک نسبت به بنده و خانواده ام نموده اند و باعث هتک حرمت و برهم زدن آسایش همسایگان شده اند. چند نفر از اهالی محل شاهد این قضیه بوده اند و حاضر به شهادت نیز می باشند. لذا با توجه به شرح شکواییه و ادله اینجانب که شامل شهادت شهود و ………. می باشد و همچنین به استناد ماده ۶۰۸ قانون مجازات اسلامی تعزیرات، تعقیب و مجازات مشتکی عنه را به اتهام توهین و فحاشی استدعا دارم.